临近岁末 跨年度住院患者医保这样结算

太原新闻网  2023/12/26

临近岁末，需要跨年度住院治疗的参保患者如何用医保结算医疗费用？12月24日，市医保中心发布消息，为确保2023年度太原市医疗保险参保人员医疗费用医保年终结转工作顺利进行，结合实际，我市跨年度住院的参保患者，其医疗费用实施分类办理。

年终结转涉及的险种包括职工基本医疗保险、生育保险、大病保险和职工意外伤害险，城乡居民基本医疗保险、大病保险，离休干部医疗保障，公务员医疗补助，医疗救助等。结转范围是参保人员住院治疗过程跨自然年，在2023年底前入院，实际发生医疗费用延续到2024年1月1日后出院结算的情况。在2023年12月31日前实际离院但未办理出院结算手续的不在结转范围。

住院费用结算方法为：

统筹地区和省内异地直接结算的跨年度住院病例，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。根据医疗机构上传的医疗费用明细发生时间，按年度将住院医疗费用分割，确定基金和个人费用分担额度，系统自动办理。

跨省异地直接结算和零星报销手工结算的跨年度住院病例，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算，计算日均费用后，根据跨年度前后的住院天数，将住院医疗费用分割到两个年度，确定基金和个人费用分担额度，系统自动办理。

基本医保统筹基金和其他险种资金按年度累加计算；住院起付线金额原则上按入院年度计算，如果入院年度医疗费用不足超起付线金额则差额部分计入到出院年度，差额部分不算作当年住院起付线次数。

太原市统筹地区内，对意外伤害类跨年度住院的病例，须在12月31日前办理出院结算，2024年1月1日后按相应的医疗类别办理医保入院登记，入院日期填写为2024年1月1日，该次入院起付线为零，不累计2024年度住院次数，统筹支付金额计入2024年度累加计算。太原市统筹地区外，对意外伤害类跨年度住院的病例，须自费结算回统筹地区手工报销，按入院日期所属年度政策，一笔费用结算。计算日均报销费用后，根据跨年度前后的住院天数，将住院报销费用分割到两个年度，确定承保商业保险机构赔付和医保基金分担额度。2023年12月30日、31日发生的意外伤害类跨年度住院的病例，可按自费入院，2024年1月1日后按相应的医疗类别办理医保入院登记，入院日期填写为2024年1月1日，费用明细按实际发生时间上传，承担入院起付线，累计2024年度住院次数，统筹支付金额计入2024年度累加计算。

职工医保生育保险，对跨年度住院的病例，医疗费用为定额病种结算、合并症病种结算、并发症病种结算的，按出院年度计入。职工医保灵活就业生育医疗费用，对跨年度住院的病例，以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算；居民医保生育医疗费用定额病种结算，对跨年度住院的病例，按出院年度累加计算。

职工大病保险，对跨年度住院的病例，涉及大病保险赔付金额按年度分割，系统自动办理。

城乡居民大病保险参保属地调整，对跨年度住院的病例，按实际出院结算日期所属年度承保商业保险机构负责理赔，系统自动办理。

需要注意的是，居民医保2023年度已参保缴费、2024年度未参保缴费的参保人员，对跨年度住院的病例，须于2023年12月31日办理出院结算。2024年1月1日之后发生的医疗费用居民医保不予支付。